Transplantácia pľúcneho laloku živého darcu pacientom s cystickou fibrózou

ÚVOD

Preco je transplantácia plúcneho laloku od živého darcu potrebná?
Pocas posledného desatrocia sa vdaka kvalitnejšej pediatrii, starostlivosti v špeciálnych centrách, novým metódam fyzioterapie, kvalitnejšej výžive i novým antibiotickým režimom výrazne predlžila dlžka života ludí s cystickou fibrózou (CF). Priemerná dlžka života teraz prekracuje 32 rokov. Avšak aj s najlepšou dostupnou starostlivostou vela mladých dospelých ludí zažíva zhoršovanie plúcnych funkcií konciace zlyhaním dýchania. Pre týchto pacientov a ich rodiny je nádejou transplantácia plúc.

Prvé úspešné transplantácie od mrtvych darcov pacientom s CF boli vykonané vo Velkej Británii v roku 1985. Lekárska starostlivost o pacientov s CF pred transplantáciou a po nej je zložitá, ale problémy boli do znacnej miery prekonané a výsledky transplantácií pacientom s CF sú rovnako dobré ako pacientom akejkolvek inej skupiny. Problémom je nedostatok vhodných orgánov darcov. Vela pacientov s CF je nízkeho vzrastu a to spôsobuje tažkosti pri hladaní potenciálneho darcu pre príjemcu.

Bežným zdrojom orgánov pre transplantáciu sú orgány mrtvych darcov. Napriek snahe presvedcit verejnost, aby súhlasila s použitím orgánov príbuzných s mozgovou smrtou na transplantácie, pocet darcov sa velmi nerozšíril. Ako potenciálny krok dopredu bola navrhnutá ‘Vynútená žiadost’, pri ktorej sú doktori povinní požiadat príbuzných o darovanie orgánov, ak bola pacientovi diagnostikovaná mozgová smrt.

Vela rokov sa diskutuje o transplantáciách zo zvierat, ale ešte stále sa nevykonávajú vzhladom na teoretické riziko prenosu zvieracích vírusov a iných mikróbov na cloveka. Transplantáciu z cloveka na cloveka komplikuje snaha zabránit odvrhnutiu nových orgánov. Tieto komplikácie by boli ešte väcšie, ak by niekto transplantoval medzi rôznymi živocíšnymi druhmi.

Od roku 1950 bolo umožnené niekolkým clenom rodiny alebo priatelom dat oblicku osobe, ktorá bola kvôli zlyhaniu obliciek na dialýze. Transplantácie od týchto clenov rodiny mali lepšie výsledky ako transplantácie od darcov s mozgovou smrtou, pravdepodobne preto, že casto išlo o geneticky príbuzné osoby ako napríklad rodicov, bratov, sestry, bratrancov, sesternice, strýkov alebo tety. Nakolko v niektorých centrách až 50% mladých pacientov s CF zomieralo zapísaných na cakacej listine na orgán od mrtveho darcu, americkí chirurgovia zacali uvažovat o použití transplantátu plúcneho laloku (PL) od živého darcu.

Profesor Starnes z Los Angeles vykonal prvú úspešnú transplantáciu s použitím laloku živého darcu v roku 1990. Pôvodne bola táto možnost vybratá ako posledné východisko pre mladých ludí, ktorí zomierali zapísaní na cakacej listine a výsledky vôbec neboli povzbudzujúce. So zlepšením výberu a predoperacnej i pooperacnej starostlivosti sa zvýšila aj úspešnost transplantácií PL. Podla údajov profesora Starnesa z roku 1996, zo skupiny 20 pacientov s CF 75% prežilo jeden rok. Úspešnost bola podobná ako pri pacientoch, ktorí prijali transplantát srdca, plúc alebo obojstranný postupný transplantát plúc (CL). Nezaznamenal žiadnu úmrtnost medzi darcami. Velkou výhodou použitia tejto techniky je, že pacient s CF má šancu dostat transplantát namiesto 50% šance zomriet zapísaný na cakacej listine.

Postup
Ludia majú pät plúcnych lalokov, tri na pravej strane a dva na lavej strane. Každý z dvoch darcov poskytne jeden lalok. Darcovi potom zostanú štyri laloky. Každý z darcov daruje lavý alebo pravý spodný lalok. Príjemca podstúpi obojstrannú pneumonektómiu (odstránenie obidvoch plúc) a dostane dva nové plúcne laloky, od každého darcu jeden.

Ludské plúca znázornujúce pät lalokov
Zdroj: Blackiston’s NEW Gould Medical Dictionary, 2. vyd., 1956

Je zaujímavé, že funkcie plúc po dvoch rokoch sú porovnatelné s funkciami plúc s piatimi lalokmi, ktoré pacienti dostanú prostredníctvom konvencnej transplantácie. Ak je použitý živý darca, tkanivo je ochudobnené o prívod krvi a kyslíka na kratší cas ako v prípade použitia darcu s mozgovou smrtou, u ktorého preprava orgánu do nemocnice k príjemcovi zvycajne trvá 3-4 hodiny.

Darovanie živého laloku má výhodu aj v tom, že operácia nemusí prebiehat uprostred noci, ked je operacný tím unavený, ale je možné plánovat ju dopredu. Je tiež možné, že transplantácie medzi geneticky príbuznými osobami dosiahnu lepšie výsledky, tak ako pri transplantácii obliciek. Obliteratívna bronchiolitída (OB), údajne spôsobovaná istou formou chronického odvrhnutia trasplantátu, je stav, ktorý postihuje vela pacientov s transplantáciou plúc. Postupne sa upchávajú dýchacie cesty v transplantovaných plúcach a to vedie k zvyšujúcej sa dýchavicnosti. Bolo by vítané, ak by sa pri transplantáciách PL podarilo znížit výskyt OB.

Výber darcov
Na zaciatku skúsený clen tímu vedie rozhovory s dobrovolníkmi s tou istou krvnou skupinou akú má príjemca. Ak krvná skupina nie je kompatibilná s potenciálnym príjemcom, nie je dôvod pokracovat v procese. Ak majú potenciálni darcovia záujem pokracovat v procese a nemajú žiadne vážne zdravotné problémy, je potrebné detailne preskúmat ich osobnú zdravotnú anamnézu a opakovane ich podrobit lekárskym prehliadkam, aby sa potvrdil ich dobrý zdravotným stav a minimalizovali sa riziká. Taktiež musia byt informovaní o rizikách a potenciálnych výhodách pri tomto type operácie.

Zdravie darcu
Dobrovolníci poskytujú údaje o veku i profesii. Dobrovolník, ktorého práca vyžaduje fyzickú zdatnost a pravidelné lekárske prehliadky (napr. pilot), nie je vhodným darcom. Vyžaduje sa aj osobná zdravotná anamnéza a chirurgická anamnéza. Akákolvek závislost na drogách, alkohole alebo fajcení musí byt prediskutovaná. Užívanie liekov je zaznamenané. Tak isto sa zaznamená akákolvek anamnéza symptómov vztahujúca sa na dýchací systém, tráviaci trakt, centrálny nervový systém, kardiovaskulárny systém, urogenitálny systém, kožu, klby, poruchy krvnej zrážanlivosti alebo psychické choroby. Niektoré vyšetrenia zahrnajú kontrolu funkcií pecene, obliciek a srdca, ako aj funkcné vyšetrenie plúc a zátažový tolerancný test.

Súhlas s podstúpením rizika
Ak má potenciálny darca v našom centre záujem pokracovat v procese aj po všetkých testoch a diskusiách, stretne sa s nezávislým psychiatrom, ktorý musí potvrdit, že darca chápe riziká, ktoré sa chystá podstúpit. Nezávislý lekár posúdi výsledky všetkých testov, aby mohol potvrdit, že potenciálny darca je úplne zdravý.

Dôvody pre transplantáciu plúcneho laloku živého darcu sú podrobne prediskutované. Mali by byt poskytnuté detailné medzinárodné výsledky a výsledky centra. Prediskutuje sa štruktúra rodiny. Je v rodine viac ako jedno dieta s diagnózou CF? Sú obe deti zapísané na cakacej listine na transplantáciu? Ak sú darcami obidvaja rodicia, môžu sa vyskytnút dodatocné problémy. Caká ich nielen pokracovanie v starostlivosti o obe deti popri vlastnom poškodenom zdraví, ale aj volba medzi svojimi detmi. Nátlak ostatných rodinných príslušníkov nesmie ovplyvnit ich rozhodnutie.

Lekári musia potenciálnemu darcovi vysvetlit, že táto procedúra je relatívne nová a príjemca môže napriek ich darcovstvu zomriet. Od zaciatku procesu až po operáciu musia mat šancu svoje rozhodnutie zmenit.

Riziká pre darcu
Pôvodne mali chirurgovia problém vykonávat túto procedúru, pretože predstavovala riziká pre zdravých darcov. Darcovia by mali vediet, že darovat plúcny lalok môžu iba jedenkrát. Táto informácia je dôležitá hlavne v prípade, že v rodine je viac ako jedno dieta s CF. Môžu sa ocitnút v situácii, že im zomiera príbuzný a zároven sa sami zotavujú z operácie. Je nutné zdôraznit, že existuje 1-2% riziko úmrtia zdravých darcov pocas operácie a narkózy. Do dnešného dna nebola zaznamenaná smrt žiadneho darcu, ale kedže sa týchto operácií vykonáva stále viac, casom sa nevyhnutne úmrtie vyskytne. Darcom sa vysvetlia riziká plúcnej infekcie a infekcie z rán. Vedia, že sa preberú s medzireberným drénom (gumovou hadickou medzi rebrami) a zostanú v nemocnici 1-2 týždne, prípadne aj viac.

Väcšina našich darcov bola schopná chodit a pripravená na prepustenie z nemocnice približne po štyroch dnoch. Samozrejme trvá ešte 2-3 mesiace, kým sa pokracuje v normálnych aktivitách. Strata laloku je spojená so stratou približne 20% kapacity plúc. Darcovia môžu chodit a vykonávat lahké športy, ale nesmú sa zúcastnovat velmi aktívnych alebo aerobických športov. Potenciálni darcovia musia byt upozornení na zvýšené riziko plúcnej infekcie v budúcnosti a znížené rezervy v prípade plúcneho ochorenia. Je pre nich vhodné podrobne sa nechat pozorovat približne pät rokov. Vzhladom na to, že v jednej operácii môžu byt zapojení až traja clenovia rodiny, darcovia by si pocas zotavovania mali do nemocnice doviest príbuzného alebo priatela ako podporu.

Výsledky
Výsledky prvých pár prípadov transplantácie laloku živého darcu boli slabé. Pravdepodobne však preto, že operácia bola vykonaná ako posledné východisko, ked boli pacienti už velmi chorí. Profesor Magdi Yacoub vykonal prvú transplantáciu PL pacientovi s CF vo Velkej Británii v júli 1995. Iba jeden z prvých štyroch pacientov prežil a žil dalších 4-5 rokov. Z dalších piatich operovaných pacientov prežili traja, jeden už 3 roky, druhý 4 a tretí 5 rokov a stále sú v dobrom stave. Starnesove prvotné záznamy z roku 1994 hovoria o 75% pacientov, ktorí prežili jeden rok. V tom istom centre v roku 1997 prežilo 41 príjemcov PL v takom istom pomere ako tí, ktorým boli plúca transplantované konvencným (CL) spôsobom.

V inom centre v Severnej Karolíne nebol pocet prípadov prežitia po transplantácii darovaného laloku v porovnaní s CL až taký vysoký, ale vychádzalo sa z malého poctu pacientov. Podla prvotných výsledkov, ak sú transplantáty od živých darcov transplantované detom, spôsobujú menší výskyt obliteratívnej bronchiolitídy (OB) a lepšie fungovanie plúc po dvoch rokoch po operácii. Ak tento pokles v miere OB bude platit aj pre pacientov, ktorí budú žit dlho po transplantácii PL, stane sa táto procedúra velmi populárnou.

Zmeny v pooperacnej starostlivosti
Je úplne samozrejmé, že chirurgovia museli modifikovat technickú stránku operácie, zmenila sa najmä pooperacná starostlivost.

Aké sú etické dilemy ?
Niektoré problémy vztahujúce sa na výber dietata, ak je v rodine viac ako jedno dieta s CF, sú zahrnuté v odstavci Súhlas s podstúpením rizika. Neochota chirurgov vykonávat túto procedúru vzhladom na potenciálne riskovanie životov troch ludí je pochopitelná. Iniciovanie tohto postupu bolo výsledkom nátlaku príbuzných vážne chorých pacientov s CF a poctu úmrtí pacientov zapísaných na cakacej listine. Každá snaha clenov rodiny presvedcit niekoho na darcovstvo musí byt velmi dôkladne prešetrená. Žiadny chirurg by nechcel operovat darcu, ktorý by bol k darcovstvu donútený.

Existujú však aj výhody potenciálneho darcovstva. Priemerná dospelá osoba, ktorá je v poriadku, nepodstupuje rozsiahle zdravotné prehliadky. Pocas kurzu dobrovolných potenciálnych darcov laloku v našom centre sa u troch ludí zistila nevyhnutnost okamžitého lekárskeho zásahu. Takto mali prospech zo svojej ochoty lalok darovat, hoci v skutocnosti sa procedúry nezúcastnili. Vela darcov nám potvrdilo, že v prípade smrti príjemcu po operácii boli radi, že spravili všetko co bolo v ich silách, aby zachránili milovaného cloveka.

Priatelia a manželia
Niektoré centra akceptujú priatelov a manželov pacientov s CF ako darcov, iné nie. Ak dvaja mentálne zdraví dospelí ludia majú záujem darovat plúcny lalok na záchranu mladého ludského života, majú doktori alebo úrady právo povedat nie? Táto procedúra je odlišná od darovania oblicky pacientovi so zlyhaním obliciek. Nedávny prieskum v amerických centrách na transplantáciu obliciek ukazuje, že zo 126 centier 88% akceptuje manželov a 83% priatelov ako darcov. Skutocnou výzvou je altruistický neznámy. Vo Velkej Británii je protizákonné ponúkat peniaze alebo inú formu odmeny za orgán.

Predpisy ohladne darovania živého orgánu sa v jednotlivých krajinách líšia a musia byt rešpektované. Chirurgovia postupne viac a viac prijímajú túto procedúru, najmä ak vidia, že pacientom sa darí po štyroch a piatich rokoch. Dat niekomu nieco, bez coho môžete žit a pomôct zachránit život druhej osoby je úplne akceptovatelné nielen z moderného svetského pohladu ale aj z pohladu krestanstva.

Otázky na zodpovedanie
Zatial nepoznáme dlhodobé výsledky transplantácií plúcneho laloku živých darcov. Vieme, že vela pacientov s konvencnou transplantáciou žije už viac ako 10 rokov v dobrom zdravotnom stave. Potrebujeme preskúmat plúcne rezervy pacientov s transplantátom laloku, aby sme zistili, ci sú rovnaké ako pri konvencnej transplantácii. Bude zaujímavé zistit, ci geneticky príbuzní dospelí príjemcovia budú mat aj nadalej menšie problémy s obliteratívnou bronchiolitídou a lepšie plúcne funkcie ako pacienti operovaní konvencne. Ak by to bola pravda, táto skutocnost by predlžila život pacientov. Taktiež musíme skúmat dlhodobé riziká u darcov.

Záver
Nie všetci pacienti s CF majú príbuzných, ktorí sú dostatocne zdraví, majú správnu krvnú skupinu a sú ochotní byt darcami laloku. Ak však 20% pacientov s CF, ktorí potrebujú na záchranu života operáciu, môže byt operovaných touto metódou, zostane viac orgánov pre kandidátov na konvencné transplantácie. Transplantácia plúcneho laloku živého darcu je prijatelná možnost pre niektorých dospelých i deti v poslednom štádiu CF.

Margaret E. Hodsonová, MD MSc FRCP DA
Prof. plúcnej medicíny
Royal Brompton & Harefield NHS Trust and Imperial College School of Medicine London