El reflujo gastroesofágico (RGE) en los niños

TEMA DE FISIOTERAPIA:

El reflujo gastroesofágico (RGE) en los niños:

¿Ha llegado la hora del cambio?

Dra. Brenda M Button

INTRODUCCIÓN
Desde que en 1989 se descubriera el gen causante de la FQ, se han examinado miles de recién nacidos en muchos lugares del mundo, lo que ha permitido diagnosticar la enfermedad a edades mucho más tempranas que en el pasado, a menudo dentro de los dos primeros meses de vida y en ausencia de síntomas torácicos. Antes de que se pudiera detectar en los recién nacidos, el diagnóstico se realizaba por medio de la aparición de síntomas torácicos recurrentes y como es lógico el tratamiento de fisioterapia se empezaba de inmediato. La posibilidad de llegar a un diagnóstico tan precoz planteó la duda de cuándo conviene comenzar con la fisioterapia torácica (también conocida como técnicas de aclaramiento o depuración de las vías respiratorias). En 1995 se publicaron dos artículos que usaban un broncoscopio para observar el interior de los pulmones de los bebés con FQ y para obtener muestras de secreción pulmonar. En ellos se constataba la existencia de signos de inflamación temprana, infección y presencia de moco espeso en los bronquios de estos bebés tan pequeños incluso antes de que presentaran síntomas de problemas pulmonares como podría ser la tos. Estos estudios han hecho que la mayoría de los centros de FQ dé inicio al tratamiento tan pronto como se diagnostica la enfermedad. Alcanzado este punto, la pregunta que se nos plantea es qué tipo de fisioterapia se puede aplicar a estos niños tan pequeños que no suelen presentar ni síntomas ni tos.

La mayor parte de las técnicas de fisioterapia torácica que se emplea con los bebés que tienen FQ deriva de las usadas en pacientes mayores con producción diaria de esputo sin tomar en cuenta la singularidad del niño pequeño. Los propósitos de este artículo son:

Diferencias entre los niños y los adultos con FQ

• Los bebés son seres inmaduros en el momento de nacer y no adultos en miniatura.
• Poseen más cartílagos en la caja torácica y en las vías respiratorias para hacerlas más elásticas y flexibles.
• Dependen en gran medida del diafragma para respirar porque los músculos respiratorios situados entre las costillas (músculos intercostales) no están bien desarrollados.
• La costillas se encuentran en posición más horizontal que las de los adultos. Esto provoca que su diafragma sea más plano y menos abovedado lo que los hace más propensos a sufrir reflujo gastroesofágico, que es un incremento anormal en la duración y la frecuencia de la regurgitación de los contenidos estomacales hacia el esófago (el tubo que conduce la comida de la boca al estómago).
• Los bebés respiran normalmente por la nariz y su lengua es proporcionalmente más larga. El mecanismo de succión, deglución y respiración se basa en controles muy precisos. Los sistemas gástrico y respiratorio tienen mucho en común. Comparten el mismo nervio suministrado por el nervio vagal y la misma vía en la parte trasera de la garganta, lo que permite al aire entrar en los pulmones por medio de la traquea mientras la comida pasa al estómago por el esófago.

El esófago de los bebés es en proporción mucho más estrecho y corto que el de los adultos. Suelen tomar comida líquida. Su musculatura (tanto la disposición como la condición de los músculos) aun está inmadura haciendo que pasen más tiempo recostados incluso después de las comidas. Con frecuencia consumen una mayor cantidad de comida de la que admite su estómago lo que puede hacer que se desborde, y que el niño vomite o escupa (regurgitación) después de las comidas. Cuando se les mantiene sentados adoptan una posición flexionada debido a que los músculos que sostienen la columna vertebral todavía están sin desarrollar por completo. Esto provoca un aumento de la presión en el estómago haciendo que el reflujo gastroesofágico sea más frecuente.

Aunque el reflujo gastroesofágico es común en todos los niños menores de un año, entre un 18 y un 40% de los bebés normales lo padecen, un gran número de estudios ha constatado que aparecen con mayor frecuencia en niños con FQ. La mayoría de los niños deja de sufrir RGE a la edad de entre 18 meses y dos años a medida que van creciendo, toman más alimentos sólidos y pasan más tiempo erguidos

¿El reflujo gastroesofágico puede afectar a los pulmones?
La aspiración de ácido o contenidos estomacales puede originar inflamación e infección de los pulmones en algunos pacientes. La irritación de la mucosa esofágica producida por la regurgitación de contenidos estomacales ácidos puede estimular al nervio neumogástrico, que inerva a los pulmones y al estómago, causando broncospasmo reflejo y en algunas ocasiones respiración sibilante (sibilancias).

¿Cómo se comporta un bebé con reflujo gastroesofágico?
Eructar, llorar, estirarse, babear, fruncir el ceño, mover la boca, estar irritable, bostezar y sonidos similares a un crup (estridor respiratorio o respiración ruidosa) pueden alertar sobre la presencia de reflujo. Algunos niños intentan evitar que el material del reflujo llegue a la boca retrayendo el mentón y rotando la cabeza hacia un lado lo que se denomina síndrome de Sandifer.

El reflujo gastroesofágico en pacientes con FQ
En 1975 se diagnosticó por primera vez el RGE en pacientes con FQ. Estudios posteriores realizados en la década de 1980 constataron que los niños con FQ sufrían más episodios de reflujo gastroesofágico que los niños que no la padecían. Además, los niños con FQ y reflujo gastroesofágico mostraban una función pulmonar menor que los que no padecían reflujo gastroesofágico. Un estudio llevado a cabo en Bélgica demostró que más de las tres cuartas partes de un grupo de 26 niños menores de cinco años con FQ presentaba cuadros significativos de reflujo gastroesofágico.

Cuatro estudios diferentes con bebés y niños con y sin FQ, han demostrado que las posiciones de drenaje postural (con la cabeza inclinada hacia abajo entre 30 y 40 grados) incrementan la cantidad de episodios de reflujo durante el tratamiento.

Un estudio de cinco años de duración investigó los efectos de la fisioterapia estándar con inclinación de cabeza hacia abajo y la comparó con la fisioterapia modificada sin inclinación de cabeza en casos de reflujo gastroesofágico.
En Melbourne, Australia, realizamos un estudio que incluía a veinte bebés de dos meses a los que se les acababa de diagnosticar la enfermedad para medir los efectos de la fisioterapia estándar (con la cabeza inclinada hacia abajo) y la comparamos con la fisioterapia modificada (sin inclinación de cabeza) para contrastar los efectos que tienen en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. A ambos grupos se les aplicaron las técnicas de la percusión y la presión torácica. Usamos un examen del pH esofágico de 30 horas para medir el número de episodios de reflujo que se producían durante el tratamiento. El estudio consiste en introducir una sonda a través de una de las fosas nasales hasta el esófago donde se deja durante un tiempo para medir su pH (ácido o alcalino) y así determinar si existe o no reflujo gastroesofágico.

En el tratamiento con fisioterapia estándar se produjo un número de episodios de reflujo sustancialmente mayor que en el tratamiento con fisioterapia modificada. Los padres estuvieron de acuerdo en que a sus hijos se les asignara en forma aleatoria la fisioterapia, ya sea estándar o modificada, para su régimen diario de tratamiento. A medida que iban creciendo se iban incorporando actividades físicas a su rutina diaria. Éstas incluían correr, saltar en un trampolín, andar en triciclo, juegos para reír y soplar y una terapia de presión espiratoria positiva (PEP) con la técnica de la “burbuja de PEP”, que consiste en hacer burbujas utilizando un recipiente con agua.

Cinco años después de comenzar el estudio ambos grupos presentaban una muy buena función pulmonar. Sin embargo, la del grupo al que se le había aplicado fisioterapia modificada era bastante mejor y se apreciaban menos cambios en el pecho al observarlo con los rayos X.

“…los protegía del incremento del reflujo y al mismo tiempo era una técnica de tratamiento efectiva…”

La conclusión que podemos sacar de este estudio es que los niños tratados con fisioterapia modificada (sin inclinación) no sufrían ninguna desventaja al no ser tratados con la cabeza hacia abajo. Al contrario, su función pulmonar era levemente superior (lo que es significativo en términos científicos) y en las radiografías de tórax presentaban menos cambios que el grupo de fisioterapia estándar (con inclinación) en las edades de cinco a seis años. Podemos especular con la teoría y decir que la ausencia de inclinación protegió al grupo de fisioterapia modificada del incremento del reflujo a la vez que seguía siendo un tratamiento efectivo y que ésta puede ser la explicación de que sus resultados fueran un poco mejores.
Este estudio fue publicado en la edición de “Pediatric Pulmonology” de marzo de 2003.

¿Qué ocurre con los niños mayores, los adolescentes y los adultos con FQ?
También analizamos a veinticuatro jóvenes con FQ que presentaban uno o varios de los siguientes síntomas: dolor abdominal o torácico, pérdida de peso, acidez, regurgitación ácida y vómitos o que despertaban a media noche con tos seca. Durante el estudio del pH esofágico de 24 horas de duración se sometió a cada paciente a dos sesiones de fisioterapia torácica que incluían ejercicios de respiración, percusión y presión torácica en las cuatro posiciones de la fisioterapia estándar ilustradas con anterioridad, las tres con la cabeza inclinada hacia abajo se hicieron con un ángulo de 30º (ver el diagrama anterior). A un tercio de estos jóvenes se le diagnosticó reflujo gastroesofágico lo que confirmó que es bastante habitual en jóvenes con fibrosis quística. Durante el estudio, 20 de los 24 pacientes presentaron más episodios de reflujo gastroesofágico durante la fisioterapia torácica que cuando no la realizaban.

“Se les ofreció realizar una terapia con mascarilla de PEP sentados en posición erguida…”

Seis de los pacientes adolescentes se quejaban de síntomas de reflujo durante el drenaje postural con la cabeza inclinada hacia abajo. Habían estado ingresados con frecuencia en el hospital a causa de infecciones torácicas y su función pulmonar siguió cayendo pese al tratamiento. Entonces, se les ofreció realizar una terapia con mascarilla de PEP sentados en posición erguida (ver foto) que les resultó mucho más cómodo que la fisioterapia con la cabeza inclinada hacia abajo en términos de síntomas de reflujo.

Realizamos gráficos de su función pulmonar durante los últimos dos años de drenaje postural antes de comenzar la PEP sentados en posición erguida y a partir de ahí fuimos registrando su función pulmonar durante los dos años siguientes. Nos sorprendió constatar un aumento significativo de la función pulmonar en los primeros seis meses (ver gráfico de FEV1 más arriba) hasta alcanzar un nivel que se mantuvo los dieciocho meses siguientes. Se calculó el número de días anuales que permanecían en el hospital por infecciones torácicas cuando usábamos el drenaje postural y lo comparamos con el primer año de terapia con PEP en posición erguida. Todos estuvieron en el hospital un número bastante menor de días en el año en que se utilizó PEP. Todos preferían realizar la terapia con PEP sentados y en cuanto a reflujo les parecía mucho más cómoda que la fisioterapia con la cabeza inclinada hacia abajo. Este ensayo se publicó en el Australian Journal of Paediatrics en 1998. En estos momentos estamos realizando un estudio con adultos con FQ.

¿Qué técnicas de fisioterapia se están utilizando en estos momentos en el mundo para los niños con FQ?
Un estudio internacional completado en 1999 ilustra los diferentes tipos de fisioterapia que se están usando en niños con FQ en ciento sesenta y seis centros de veintisiete países. La mayor parte de estos centros tenía entre 50 y 200 pacientes aunque también había centros muy grandes. Estos fueron los resultados:

• Alrededor de un tercio de los centros analizados realizaba controles periódicos del recién nacido. Lo que confirma que los niños de todo el mundo comienzan con la fisioterapia a edades mucho más tempranas que antes de que se descubriera el gen causante de la FQ y de que se iniciaran los controles de los recién nacidos.
• La mitad de los centros aplica el drenaje postural tradicional con la cabeza inclinada hacia abajo.
• Las posturas modificadas (sin inclinación de cabeza) sólo se usan en menos de la mitad de los centros.
• La terapia con máscara de PEP se utiliza en alrededor de un quinto de los centros, en especial en Dinamarca e Italia.
• El drenaje autogénico pasivo (Bélgica) y las técnicas desarrolladas en Francia, Alemania y Suecia se suministran en tan sólo en un quinto de los centros.

• Los niños han de ser considerados como seres únicos e inmaduros y no deben ser tratados como adultos en miniatura.
• Los equipos de los centros de FQ deberían tomar en cuenta los resultados de todos los estudios y los tratamientos de fisioterapia deberían basarse en la evidencia científica más que en la práctica tradicional. Esto requiere más investigación y un replanteamiento de cómo colocar a los bebés, los niños y los adultos con FQ durante la terapia torácica en el futuro.
• Hay razones muy sólidas para no usar la inclinación de cabeza hacia abajo en ningún estadio de la FQ sino que el tratamiento debe aplicarse en las posturas horizontal o sentada erguida como ya se hace en muchos centros de todo el mundo.

• Sin embargo, no es aconsejable cambiar las técnicas de tratamiento de fisioterapia sin consultarlo primero con su médico o terapeuta.

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